Отличное задание для студента медицинского вуза. Вот подробная дифференциальная диагностика, составленная в формате учебной истории болезни.
### Дифференциальная диагностика
Основные диагнозы:
1. Основное заболевание: Хронический гнойный левосторонний эпитимпанит. Отогенный абсцесс левой височной доли головного мозга.
2. Дифференцировать с:
- Абсцесс затылочной доли головного мозга.
- Наружный отит.
#### I. Анализ симптоматики и обоснование основного диагноза (Хронический эпитимпанит + Абсцесс височной доли)
Данные анамнеза, жалоб и объективного исследования позволяют с высокой долей вероятности установить основной диагноз. Проанализируем ключевые признаки:
1. Отоскопическая картина:
- *Найдено:* Гнойное отделяемое, дефект барабанной перепонки в верхне-заднем квадранте (эпитимпанальная зона), грануляции.
- *Обоснование:* Это патогномоничный признак хронического эпитимпанита. Эпитимпанит (мезотимпанит) характеризуется поражением ненатянутой части перепонки, часто с кариесом костных стенок аттика и антрума, что создает прямой риск внутричерепных осложнений. Это — источник (ворота) инфекции.
2. Неврологическая симптоматика (Ключевой синдром для диф. диагностики абсцесса):
- *Найдено:*
- Сенситивная афазия: Больной не понимает обращенную к нему речь.
- Амнестическая афазия: Не может назвать показываемый предмет.
- Семантическая афазия: Неправильно строит предложения.
- Нарушение артикуляции: Неверно произносит отдельные слова.
- Многословие (логорея).
- *Обоснование:* Этот симптомокомплекс — классическая картина поражения коры доминантного (левого) полушария в области височно-теменно-затылочного сочленения (зона Вернике). Абсцесс именно височной доли приводит к таким речевым расстройствам. Это главный аргумент против локализации абсцесса в затылочной доле.
- *Найдено:*
3. Общемозговые симптомы:
- *Найдено:* Сильнейшая головная боль (гемикрания), повторная рвота центрального генеза (не связана с приемом пищи), брадикардия (пульс 48 уд/мин), заторможенность.
- *Обоснование:* Указывают на выраженную внутричерепную гипертензию и отек головного мозга, что характерно для объемного процесса (абсцесса).
4. Общие инфекционные симптомы:
- *Найдено:* Землистый цвет лица, бледность, обложенный язык, отсутствие аппетита.
- *Обоснование:* Свидетельствуют о тяжелой интоксикации и гнойном процессе в организме.
5. Данные анамнеза:
- *Найдено:* Длительное (10 лет) заболевание левого уха.
- *Обоснование:* Устанавливает четкую причинно-следственную связь: хронический очаг инфекции в ухе → распространение инфекции в полость черепа → формирование абсцесса.
#### II. Проведение дифференциальной диагностики
| Признак | Отогенный абсцесс ЛЕВОЙ ВИСОЧНОЙ ДОЛИ (Наш случай) | Абсцесс ЗАТЫЛОЧНОЙ ДОЛИ (Против чего дифференцируем) | Наружный отит (Против чего дифференцируем) |
| :--- | :--- | :--- | :--- |
| Основная жалоба | Гемикрания (боль в левой половине головы), рвота, нарушение речи. | Головная боль диффузного характера или в затылке. Зрительные расстройства (гемианопсия). | Локальная боль в ухе, усиливающаяся при жевании, потягивании за ушную раковину. |
| Неврологический статус | Очаговая симптоматика:<br>• Афазия (сенситивная, амнестическая).<br>• Возможны судороги, парезы. | Очаговая симптоматика:<br>• Гомонимная гемианопсия (выпадение полей зрения справа).<br>• Зрительные агнозии.<br>• Афазии НЕТ (если доминантное полушарие). | Отсутствует. |
| Общемозговые симптомы | Резко выражены: брадикардия, рвота, заторможенность, ВЧД. | Выражены (ВЧД, рвота, брадикардия). | Отсутствуют. Нет тошноты, рвоты, брадикардии. |
| Отоскопия | Признаки хронического эпитимпанита: перфорация в ненатянутой части, грануляции, гной, холестеатома. | Может быть аналогичная картина, так как абсцесс также отогенный. | Диффузное воспаление кожи слухового прохода, его сужение, болезненность. Барабанная перепонка может быть интактна или слабо вовлечена. |
| Слух | Кондуктивная или смешанная тугоухость (поражение звукопроведения и звуковосприятия). | Может быть снижен (как при эпитимпаните). | Незначительно снижен (из-за отека прохода), либо в норме. |
| Общее состояние | Тяжелое: интоксикация, землистый цвет лица, заторможенность. | Тяжелое. | Относительно удовлетворительное. Нет выраженной интоксикации, температура может быть субфебрильной. |
| Данные МРТ/КТ | Объемное образование в толще левой височной доли с капсулой, перифокальным отеком, масс-эффектом. | Объемное образование в затылочной доле. | Патологии головного мозга нет. |
Заключение по дифференциальной диагностике:
1. Абсцесс затылочной доли может быть исключен на основании ведущего неврологического дефицита. При поражении затылочной доли на первый план выходили бы зрительные нарушения (гемианопсия, зрительные галлюцинации, агнозии), а не речевые расстройства. Нарушение речи (афазия) является строго специфичным признаком поражения височно-теменной области доминантного полушария. Данных за зрительные нарушения в истории болезни не представлено.
2. Наружный отит исключается абсолютно:
- Наличие перфорации барабанной перепонки исключает изолированный наружный отит.
- Отсутствуют общемозговые и очаговые неврологические симптомы, которые не могут возникнуть при наружном отите.
- Тяжелое общее состояние пациента с интоксикацией и внутричерепной гипертензией не характерно для наружного отита.
- Таким образом, наружный отит в данном случае может рассматриваться лишь как возможное сопутствующее заболевание на фоне гноетечения из среднего уха, но никак не как основная причина состояния пациента.
Предварительный диагноз: На основании жалоб, анамнеза заболевания и данных объективного исследования можно выставить предварительный диагноз: Хронический гнойный левосторонний эпитимпанит, стадия обострения. Отогенный абсцесс левой височной доли. Состояние после прорыва абсцесса в подпаутинное пространство? Отек головного мозга. Внутричерепная гипертензия.
План дополнительного обследования (для подтверждения):
1. Экстренная КТ головного мозга с контрастированием: для визуализации локализации, размера, количества и стадии абсцесса (начальная церебрит, капсулированный абсцесс), оценки перифокального отека и масс-эффекта.
2. КТ височных костей: для оценки состояния костных структур среднего уха, распространенности деструкции (возможная холестеатома).
3. Консультация нейрохирурга: для решения вопроса о срочном хирургическом лечении (эвакуация абсцесса).
4. Консультация невролога: для детальной оценки неврологического статуса и динамического наблюдения.
5. Посев отделяемого из уха и (после пункции) содержимого абсцесса на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
6. Клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма (для оценки тяжести воспаления и подготовки к операции).